Инкретины и инкретиномиметики (ингибиторы ДПП4 и агонисты ГПП1)

19.02.2013 22:41

12 758

инкретиныДоброго времени суток, постоянные читатели и гости блога! Сегодня будет непростая статья о современных лекарствах, которые уже используют врачи всего мира.
Что такое инкретины и инкретиномиметики, какие препараты из группы ингибиторов дипептидилпептидазы 4 и агонистов глюкагоноподобного пептида 1 используют в лечении диабета? Сегодня вы узнаете, что означают эти длинные и сложные слова, а самое главное как применить полученные знания.

В данной статье речь пойдет о совершенно новых препаратах — аналогах глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП1) и блокаторах дипептидилпептидазы 4 (ДПП4). Эти препараты были изобретены при исследованиях инкретиновых гормонов – тех, которые принимают непосредственное участие в синтезе инсулина и утилизации глюкозы в крови.

Инкретины и лечение сахарного диабета 2 типа

Для начала я расскажу вам, что представляют собой сами инкретины, как их еще называют кратко. Инкретины – это гормоны, которые вырабатываются в желудочно-кишечном тракте в ответ на прием пищи, повышающие уровень инсулина в крови. К инкретинам относят  два гормона – глюкогоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюказозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Рецепторы к ГИП находятся на бета-клетках поджелудочной железы, а рецепторы к ГПП-1 находятся в различных органах, поэтому кроме стимулирования выработки инсулина, активация рецепторов к ГПП-1 ведет к появлению других эффектов этого гормона.

Вот те эффекты, которые появляются в результате работы ГПП-1:

  • Стимуляция выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы.
  • Подавление выработки глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы.
  • Замедление опорожнения желудка.
  • Снижение аппетита и повышение чувства сытости.
  • Положительное влияние на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы.
Повышение синтеза и выработки инсулина ГПП-1 – процесс глюкозозависимый. Это означает, что гормон активируется и оказывает свое действие только при высокои уровне глюкозы в крови, а как только глюкоза снижается до нормальных цифр (около 4,5 ммоль/л), стимуляция секреции инсулина прекращается. Это очень важно, поскольку именно этот  механизм защищает организм от гипогликемических реакций.

Если с первым и ведущим эффектом все ясно: инсулина больше – глюкозы меньше, то со вторым вам, вероятно, будет сложнее разобраться. Глюкагон – это гормон поджелудочной железы, вырабатываемый альфа-клетками. Этот гормон является абсолютной противоположностью инсулина. Глюкагон повышает уровень глюкозы в крови путем высвобождения ее из печени. Не забывайте, что в нашем организме в печени и в мышцах имеются большие запасы глюкозы как источника энергии, которые находятся в виде гликогена. Снижая выработку глюкагона, инкретины не только уменьшают высвобождение глюкозы из печени, но и тем самым опять же увеличивают синтез инсулина.

В чем положительный эффект снижения опорожнения желудка в плане лечения сахарного диабета? Дело в том, что основная часть глюкозы  пищи всасывается из тонкого кишечника. Поэтому если пища будет поступать в кишечник малыми порциями, то сахар в крови будет повышаться медленнее и без резких скачков, что тоже является большим плюсом. Тем самым решается вопрос о повышении глюкозы после еды (постпрандиальной гликемии).

Ценность снижения аппетита и повышения чувства сытости в лечении сахарного диабета 2 типа вообще трудно переоценить. ГПП-1 воздействует напрямую на центры голода и насыщения в гипоталамусе. Так что это тоже большой и жирный плюс. А положительное влияние на сердце и нервную систему только-только изучается, и имеются лишь экспериментальные модели, но я уверена, что в ближайшем будущем мы узнаем об этих эффектах больше.

Кроме этих эффектов в экспериментах было доказано, что ГПП-1 стимулирует регенерацию и рост новых клеток поджелудочной железы, а разрушение бета-клеток блокирует. Таким образом этот гормон защищает поджелудочную железу от истощения и способствует увеличению массы бета-клеток.

Касалось бы, что мешает нам использовать эти гормоны в качестве лекарства? Это были бы почти идеальные лекарства, поскольку были бы идентичными человеческим гормонам. Но сложность состоит в том, что ГПП-1 и ГИП очень быстро разрушаются (ГПП-1 за 2 минуты, а ГИП за 6 минут) ферментом дипептидилпептидазой 4 типа (ДПП-4).

Но ученые нашли выход.

На сегодня в мире имеются две группы препаратов, которые так или иначе связаны с инкретинами (поскольку у ГПП-1 больше положительных влияний, чем у ГИП, то экономически выгодно было работать именно с ГПП-1).

  1. Препараты, которые имитируют действие человеческого ГПП-1.
  2. Препараты, которые блокируют действие фермента ДПП-4, тем самым продлевая действие своего гормона.

Аналоги ГПП-1 в лечении сахарного диабета 2 типа

В настоящее время на Российском рынке имеются два препарата аналогов ГПП-1 — это Байетта (экзенатид) и Виктоза (лираглутид). Эти препараты являются синтетическими аналогами человеческого ГПП-1, но только время действия намного дольше. Они оказывают абсолютно все эффекты человеческого гормона, о которых я говорила выше. Это, несомненно, плюс. Также к плюсам можно отнести уменьшение массы тела  в среднем на 4 кг за 6-12 мес. и снижение гликированного гемоглобина в среднем на 0,8-1,8 %. Что такое гликированный гемоглобин и для чего нужно его контролировать, вы может узнать, прочитав статью “Гликированный гемоглобин: как сдавать?”.

К минусам можно отнести:

  • Только подкожное введение, т. е. нет таблетированных форм.
  • Концентрация ГПП-1 может повышаться в 5 раз, что увеличивает риск гипогликемических состояний.
  • Повышаются эффекты только ГПП-1, на ГИП препарат не влияет.
  • В 30-40 % могут наблюдаться побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, но они носят преходящий характер.

лечение сахарного диабетаБаета выпускается в одноразовых шприц-ручках (по аналогии с инсулиновыми шприц-ручками) в дозе 250 мкг в 1 мг. Ручки бывают объемом 1,2 и 2,4 мл. В одной пачке — одна ручка. Начинают лечение сахарного диабета с введения дозы в 5 мкг 2 раза в сутки на 1 месяц для улучшения переносимости, а затем, если требуется, дозу повышают до 10 мкг 2 раза в сутки. Дальнейшее повышение дозы не усиливает эффект препарата, но повышает количество побочных эффектов.

Инъекцию Баеты делают за час перед завтраком и ужином, его нельзя делать после еды. Если укол пропущен, то следующий делается в назначенное время по графику. Инъекция назначается подкожно в бедро, живот или плечо. Его нельзя вводить внутримышечно или внутривенно.

Хранить препарат нужно в темном холодном месте, т. е. на дверце холодильника, не допускайте замораживания. Шприц-ручку каждый раз после инъекции нужно хранить в холодильнике. Через 30 дней шприц-ручка с Баетой выкидывается, даже если в ней остался препарат, поскольку после этого времени препарат частично разрушается и не оказывает должного эффекта. Нельзя хранить используемый препарат с присоединенной иглой, т. е. после каждого использования иглу нужно отвинчивать и выбрасывать, а перед новой инъекцией одевать новую.

Баета может совмещаться и с другими сахароснижающими препаратами. Если препарат комбинируется с препаратами сульфонилмочевины (манинил, диабетон и пр.), то их дозу нужно снижать во избежание развития гипогликемии. Про гипогликемию есть отдельная статья, так что рекомендую переходить по ссылке и изучать, если вы еще не сделали этого. Если Баета используется совместно с метформином, то дозы метформина не изменяются, т. к. гипогликемия в этом случае маловероятна.

лечение сахарного диабетаВиктоза выпускается также в шприц-ручках в дозе 6 мг в 1 мл. Объем шприц-ручки составляет 3 мл. Продается по 1, 2 или 3 шприц-ручки в упаковке. Хранение и использование шприц-ручки аналогично Баете. Лечение сахарного диабета Виктозой проводится 1 раз в сутки в одно и то же время, которое может выбрать сам пациент, независимо от приема пищи. Препарат вводится подкожно в бедро, живот или плечо. Также нельзя его использовать для внутримышечного и внутривенного введения.

Начальная доза Виктозы составляет 0,6 мг в сутки. Через 1 неделю уже можно постепенно увеличить дозу до 1,2 мг. Максимальная доза составляет 1,8 мг, которую можно начинать вводить через 1 неделю после повышения дозы до 1,2 мг. Выше этой дозы препарат вводить не рекомендуется. По аналогии с Баетой, Виктозу можно использовать с другими сахароснижающими препаратами.

А теперь о самом важном — о цене и доступности обоих препаратов. Эта группа препаратов не внесена ни в федеральный, ни в региональный список льготных лекарств для лечения пациентов с сахарным диабетом. Поэтому данные препараты придется покупать за собственные деньги. Скажу честно, что эти препараты не из дешевых. Цена зависит от дозы вводимого лекарства и от упаковки. Например, Баета объемом 1,2 мг содержит 60 доз препарата. Этого количества хватит на 1 мес. при условии, что назначенная суточная доза — 5 мкг. В этом случае вам препарат обойдется в среднем в 4 600 рублей в месяц. Если это Виктоза, то при минимальной суточной дозе в 6 мг препарат будет обходиться 3 400 рублей в месяц.

Ингибиторы ДПП-4 в лечении сахарного диабета 2 типа

Как я уже говорила выше, фермент дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4) разрушает инкретиновые гормоны. Поэтому ученые решили заблокировать этот фермент, вследствие чего пролонгировать физиологическое действие собственных гормонов. Большим плюсом этой группы препаратов является увеличение обоих гормонов – ГПП-1 и ГИП, что усиливает действие препарата. Также положительным моментом является тот факт, что увеличение этих гормонов происходит в физиологичеком диапазоне не более чем в 2 раза, что полностью исключает возникновение гипогликемических реакций.

Плюсом также можно считать метод введения этих лекарств — это таблетированные препараты, не инъекции. Побочных эффектов у ингибиторов ДПП-4 практически нет, т. к. гормоны повышаются в физиологических пределах, как если бы это было у здорового человека. При использовании ингибиторов снижается уровень гликированного гемоглобина на 0,5-1,8 %. Но на массу тела эти препараты не оказывают практически никакого влияния.

На сегодня на Российском рынке имеются три препарата  — Галвус (вилдаглиптин), Янувия (ситаглиптин), Онглиза (саксаглиптин).

лечение сахарного диабетаЯнувия является самым первым препаратом  из этой группы, который начали использовать сначала в США, а затем и во всем мире. Это препарат можно использовать как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами и даже инсулином. Янувия блокирует фермент на 24 часа, начинает действовать уже через 30 минут после приема.

Выпускается в таблетках в дозировках по 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая доза – 100 мг в сутки (1 раз в сутки), можно принимать независимо от приема пищи. При почечной недостаточности доза препарата снижается до 25 или 50 мг.

Эффект от применения можно увидеть уже на первом месяце использования, снижается как тощаковый, так и постпрандиальный уровень глюкозы в крови.

Для удобства комбинированной терапии Янувию выпускают в виде комбинированного препарата с метформином — Янумет. Выпускается в двух дозах: 50 мг Янувии + 500 мг Метформина и 50 мг Янувии + 1000 мг Метформина. В такой форме таблетки принимаются 2 раза в сутки.

лечение сахарного диабетаГалвус также является представителем группы ингибиторов ДПП-4. Его принимают независимо от приема пищи. Начальная доза Галвуса — 50 мг 1 раз в сутки, если имеется необходимость, то дозу повышают до 100 мг, но прием распределяют по 50 мг 2 раза в сутки.

Галвус также применяют в сочетании с другими сахароснижающими препаратами. Поэтому существует такой комбинированный препарат, как Галвусмет, который в своем составе имеет еще и метформин. Существуют таблетки с 500, 850 и 1000 мг метформина, доза Галвуса при этом остается 50 мг.

Как правило, комбинацию препаратов назначают при неэффективности монотерапии. В случае  с Галвусметом препарат принимается 2 раза в сутки. В комбинации с другими препаратами Галвус принимается только 1 раз в сутки.

При легких нарушениях функции почек дозу препарата можно не изменять. При сравнении двух препаратов Янувии и Галвуса наблюдались идентичные изменения гликированного гемоглобина, постпрандиальной гликемии (сахар после еды) и гликемии натощак.

лечение сахарного диабетаОнглиза — последний открытый препарат группы ингибиторов ДПП-4. Выпускается препарат в таблетках по 2,5 и 5 мг. Принимается независимо от приема пищи 1 раз в сутки. Также применяют как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Но пока не существует комбинированного препарата с метформином, как это сделано в случае с Янувией или Галвусом.

При легкой почечной недостаточности коррекции дозы не требуется, при  средней и тяжелой стадии доза препарата снижается в 2 раза. При сравнении с Янувией и Галвусом также не отмечено явных и существенных отличий ни по эффективности, ни по частоте побочных эффектов. Поэтому выбор препарата зависит от цены и опыта работы врача с данным препаратом.

Эти препараты, к сожалению, не входят в федеральный список льготных лекарственных средств, но в некоторых регионах возможна выписка этих лекарств пациентам из регионального реестра за счет местного бюджета. Поэтому, опять же, эти препараты приходится покупать на собственные деньги.

По цене эти препараты также не сильно отличаются. Например, на лечение сахарного диабета Янувией в дозе 100 мг вам потребуется потратить в среднем 2 200-2 400 рублей. А Галвус в дозе 50 мг вам обойдется в 800-900 рублей в месяц. Онглиза 5 мг стоит 1 700 рублей  в месяц. Цены чисто ориентировочные, брала из интернет-магазинов.

Кому же назначаются эти группы препаратов? Препараты из этих двух групп можно назначать уже во время дебюта заболевания, тем кто может себе это позволить, конечно. Особенно важно в это время сохранить, а возможно, даже и увеличить пул бета-клеток поджелудочной железы, тогда сахарный диабет будет еще долго хорошо компенсироваться и не потребует назначения инсулина.

Сколько препаратов одновременно назначают при выявлении сахарного диабета зависит от уровня гликированного гемоглобина.

На этом у меня все. Получилось очень много, даже не знаю, осилите ли. Но я знаю, что среди читателей есть люди, которые уже получают эти препараты. Поэтому обращаюсь  к вам с просьбой поделиться своими впечатлениями о лекарстве. Думаю, это будет полезно узнать это тем, кто еще думает переходить или нет на новое лечение.

И помните, что не смотря на самые эффективные лекарства, нормализация питания при сахарном диабете играет ведущую роль совместно с регулярными физическими нагрузками.

Хотите знать о лечении сахарного диабета 2 типа больше, какие существуют группы препаратов, в каких случаях они назначаются, а также больше об инсулине для диабетиков со вторым типом? Тогда вам будет полезна моя 4-х часовая видеолекция на тему лекарственного лечения диабета. Более подробно об этой лекции читайте на отдельной странице.

С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна

138
Оставить комментарий

69 Цепочка комментария
69 Ответы по цепочке
0 Последователи
 
Популярнейший комментарий
Цепочка актуального комментария
54 Авторы комментариев
  Подписаться  
Уведомление о
Анатолий

Доброго здоровья сладкие люди ! Доброго здоровья Диляра! Спасибо за оптимистичную статью! Принимаю Галвус уже два месяца. В декабре получил его бесплатно – видно оставались не потраченные бюджетные деньги – и препарат получил по программе.Что удалось изменить в применении препаратов : Было – утро Метморфин 850 +Галвус 50; обед метморфин 500 ( 1000 таблетка половинка); ужин метморфин 1000 + галвус50. Стало – утро Метморфин 850 +Галвус50 и в ужин метморфин 850 и все !!! Сахара сначала уехали дружно вниз – и на тощак (4,2) и после еды ( 5,1) был даже один 3,8 поэтому сначала сняли метморфин 500 едениц в… Подробнее »

Иван Костюков

Внимательно читаю все материалы, поразительно, но большая часть врачей об этом не имеют представления. В аптеках тоже не знают о таких лекарствах. А главное, ни с кем нельзя посоветоваться. Как жаль людей. Делаю рассыли все знакомым диабетикам.
ИВАН

Алие

Привет! Почему при совместном использовании Байетта и метформина риск гипогликемии минимальный? Почему прием янувии не связан с приемом пищи? Получается, что аналоги ГПП-1 предпочтительны пациенту с излишним весом, а ингибиторы ДПП-4 для пациента с нормальным весом? Если принимает пациент инсулин, то как перейти на инкретины? Что за метод су джок, о котором пишет Анатолий?

Анатолий

… ларчик открывается просто – наберите в поисковике су -ждок и будет вам все что вы захотите- постановка семян – там об этом рассказано – к примеру калины – на область проекции сердца – и минус 10 мм артериального давления …проверено на себе – работает. Про галвус – мне сказала сразу один врач обшей практики – но тогда он был дороже и была не понята да конца аннотация про препарат и… был не такой грамотный как сейчас…. еще раз спасибо за статью – Да! так же в поисковике наберите питание по пяти элементам – будете приятно удивлены – а овсянка… Подробнее »

Татьяна

Здравствуйте, Диляра! Каждый раз, читая Вашу новую статью, благодарю Бога, что нашла и подписалась на Ваш блог, хотя еще полгода назад я понятия не имела о дибетах, лишь туманное представление. Мужу в ноябре прошлого года поставили СД2, ему 58 лет и лишний вес. Врач прописал Диабефарм по утрам, Глиформин вечером. При этом листок назначения с дозировками приема лекарств от районного эндокринолога наша врач-терапевт оставила у себя, видимо для отчета за таблетки. Я на свой страх и риск, убрала Диабефарм и он стал пить только Глиформин -по 0,5г утром и вечером (дозировку рассчитала из инструкции к препарату). Про то, что убрали… Подробнее »

Nataliya k

Прочитала про снижение аппетита,подавление моторики желудка и благоприятное влияние на СС и ЦНС инкреатинов – первая мысль была : это ж отличный вариант для тех,кто мечтает похудеть!Извращённая логика : хочется глотнуть волшебную пилюлю и ,чтоб все проблемы пропали.
Жаль,что у всех этих пилюль-инъекций есть свои побочники…Здоровый образ жизни никто не отменял!
Интересно,а почему Баетту (кстати в русском варианте она пишется именно “Баетта”,хотя Гугл и так и так понимает) не следует вводить после приёма пищи?Не мало эффективно,а именно запрещено?

Nataliya k

Так человек ведь поел,получил углеводы,сахар после еды поднимается,чем же помешает инсулин?Чего то я не понимаю…
Представляю как сложно во всё это вникнуть пенсионерам…Хотя возможно я не права.Студентам-медикам порой говорят :”Бойтесь хронических больных-очень часто о своей болезни они знают больше,чем врач”.

Инна

Добрый день, Диляра! Спасибо за статью! Все Ваши публикации жду с нетерпением. К сожалению, все врачи ничего не объясняют ни про лекарства, ни про дозы, и практически помощь нулевая. Я прихожу к врачу, отдаю ей данные по замеру уровня сахара с утра и на ночь, она выписывает лекарства… и до свидания. У меня диабет 2 типа, врач мне уже увеличила дозы лекарств, а компенсации нет. Утром 8-10, вечер -7-9. Пью диабетон 120мг, метформин в ужин 850 и на ночь 850, и это уже целый месяц. Я немного в панике, что у меня нет улучшения. И это длится почти год. Подскажите,… Подробнее »

Ирина

Добрый день, доктор Диляра! Случайно обнаружила столь полезный блог для больных диабетом и их близких. Мой муж болен диабетом типом 2. Сахар преобладает на уровне от 12-18 ммоль, бывает и 7-8, но очень редко. Разумеется, диеты придерживаться у него не получается. В прошлом году по назначению врача начал прием след.препаратов: амарил по 4мг. 1 раз в день утром, галвусмет 1000/50 2 раза в день и баета первый месяц по 5 мг, со второго по 10 мг. Баету переносил нормально, заметил снижение аппетита и веса. Принимал баету в течение 2 или 3 месяцев, потом из-за ее отсутствия в местных аптеках прекратил.… Подробнее »

Вера

Здравствуйте, Диляра. Прочла в интернете про Виктозу, отзывы пациентов, принимающих этот препарат, впечатляют. Вчера была на приеме у врача, спросила про Виктозу. Она сказала, что этот препарат до конца не изучен и неизвестны пока побочки. Если он вызывает рост бета-клеток, то это приводит к опухолям поджелудочной. Она лучше относится к таблеткам, нежели к Виктозе, а Баету, опять же по ее словам, из-за побочек отменили для лечения из-за больших побочек. Ваше мнение по поводу Виктозы. Кстати, Виктозу, Онглизу, ГалвусМет, Янумет выписывают бесплатно, они есть в списках.

#Похожие статьи

Лечение диабета 2 типа (препараты, инсулин, народные средства и пр.)

Инсулины и средства введения инсулина (виды инсулинов, шприц-ручки и пр.)

Лечение диабета 2 типа (препараты, инсулин, народные средства и пр.)

Лечение диабета 2 типа (препараты, инсулин, народные средства и пр.)