Инсулин в лечении сахарного диабета

Доброго всем времени суток! Наконец у меня “дошли руки” до гормона инсулина. Нет, сегодня я не буду рассказывать о человеческом гормоне и для чего он нужен, а говорит я буду о препаратах инсулина для лечения людей с сахарным диабетом.

Прежде я писала больше про таблетированные сахароснижающие таблетки, например, статья “Перспективное направление в лечении сахарного диабета” про Янувию, Галвус, Баету и Виктозу, а статья “Лекарство метформин – инструкция к применению” — о Сиофоре, Глюкофаже и прочих аналогах метформина.

Информация данной статьи будет непременно полезна как людям с сахарным диабетом 1 типа, так и людям с диабетом 2 типа на инсулинотерапии. Расскажу коротко об истории создания инсулина. Инсулин – гормон поджелудочной железы, который сравнительно недавно научились использовать в качестве лекарства для лечения сахарного диабета. Для имитации нормальной работы поджелудочной железы используются инъекции инсулина, причем инсулины бывают разных видов и каждый выполняет свою роль, но об этом позже.

“Как закалялся инсулин…”

Впервые инсулин был выделен из поджелудочной железы собаки в 1921 году Ф. Бантингом и Дж. Маклеодом, в результате чего они были удостоены Нобелевской премии в 1923 году. Уже в 1922 году инсулин был успешно применен в клинической практике Е. Джослином. В 1940-е годы было налажено производство стандартных инсулиновых шприцев, а также появился первый продленный инсулин НПХ (нейтральный протамин Хагедорна). В 1926 году Дж. Абель получил кристаллическую или простую форму инсулина.

В 1964 году П. Катсояни открывает возможность химического синтеза инсулина, в 1970 году получают первые высокоочищенные препараты инсулина. В это же время ученые предлагают режим длительной подкожной инъекции при помощи дозаторов инсулина (инсулиновых помп). В 1977-1978 годах используют экспрессию гена инсулина человека в бактерии с целью получения инсулина человека, а до этого все время использовались инсулины животных. И только с 1983 года производство человеческого инсулина приобретает промышленный масштаб.

В 1986 году начинается производство инсулиновых шприц-ручек, параллельно велись работы по разработке современных инсулиновых помп. В 1990-е годы начинается разработка аналогов инсулина ультракороткого действия (Хумалога, Новорапида, Апидры). В начале 21 века впервые используется  аналог инсулина продленного действия – Лантуса.

Как видите, скоро будет 100 лет с момента получения первого инсулина от животного, и все это время медицина шла семимильными шагами в масштабах человечества. Но на этом исследования и новые открытия не заканчиваются.

Виды инсулина

Если бы я писала эту статью 10-15 лет назад, то я бы сказала, что все доступные инсулины можно разделить не только по времени действия, но и по источнику получения, т. к. в то время использовались еще препараты животного происхождения, которые производились полусинтетическим методом. В инсулине свиньи ферментно-химическим путем заменялась одна аминокислота: аланин на треонин.

В настоящее время использование лекарств из органов животных запрещено, и это касается не только инсулиновых препаратов. Поэтому сейчас используются только генно-инженерные препараты, которые производятся путем переноса генного материала в клетку микроорганизма. Для этих целей используют непатогенные штаммы кишечной палочки или дрожжевых микроорганизмов. В результате эти микроорганизмы начинают синтезировать человеческий инсулин.

Но в последние десятилетия появились принципиально новые инсулины, которые являются не точной копией человеческого инсулина, а лишь его аналогом. Аналоги инсулина обладают некоторыми свойствами, которыми не обладает обычный генно-инженерный инсулин, например, продолжительностью действия. Этот эффект достигается путем замены определенных аминокислот в цепочке молекулы инсулина на другие.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что все современные препараты отличаются по времени действия и последовательности аминокислот. Также выделяют монокомпонентные и комбинированные препараты, которые в своем составе имеют и “длинный”, и “короткий” инсулин, их еще называют миксами.

Выше вы видите сравнительную таблицу, в которой указаны все препараты инсулинов, использующиеся у нас в России. Как вы видите, время действия у многих разнится. Это связано с тем, что время их работы дозозависимо, т. е. чем больше доза, тем дольше действует препарат.

Итак, со временем работы того или иного препарата разобрались, а теперь я расскажу, для чего нам нужно так много видов этого лекарства. Те, кто это уже знает, могут пропустить этот абзац.

Вводимый инсулин должен как можно лучше имитировать естественную секрецию поджелудочной железы, а только с инсулином короткого действия этого достичь просто невозможно. Каждый вид выполняет свою функцию.

Препараты аналогов инсулина ультракороткого действия

Эти препараты вводятся в связи с приемом пищи, чтобы утилизировать глюкозу, поступающую с едой. Путем несложного подсчета человеку вводится определенное количество инсулина соответственно съеденным углеводам. Как проводится этот подсчет, я буду говорить уже в своих следующих статьях, поэтому подписывайтесь на обновления блога, чтобы не пропустить. Для самых нетерпеливых могу порекомендовать пока почитать статью “Хлебные единицы или сколько вешать в граммах?”.

Так как аналог ультракороткого действия всасывается и начинает действовать довольно быстро, то через 5-15 минут в зависимости от исходного уровня сахара можно уже кушать. Это очень удобно, когда сахарный диабет у маленького ребенка, и он не может долго ждать. Также в связи со своим быстрым действием эти инсулины можно ставить после еды, что тоже удобно для маленьких детей, когда не знаешь, сколько он съест в этот раз.

Ультракороткий инсулин довольно быстро заканчивает свое действие, что тоже в некоторых случаях имеет большое преимущество. Инъекции не будут накладываться друг на друга: например, инсулин, сделанный на завтрак, уже не наложится на инсулин, сделанный на обед. В этом случае легче подобрать дозу последнего, поскольку не будет погрешности из-за активного инсулина от завтрака. При использовании ультракороткого препарата не нужны перекусы каждые 2-3 часа.

Препараты инсулина короткого действия

Эти виды препаратов также используются перед едой для утилизации пищевой глюкозы. Но между этими препаратами и препаратами, описанными выше, есть существенная разница: инсулин короткого действия всегда нужно делать за 20-30 минут до еды и никогда после еды, поскольку эффект не успевает разворачиваться и пик повышения глюкозы не совпадает с пиком действия инсулина. В этом случае еда обгоняет инсулин и вызывает повышение сахара.

Кроме этого, из-за достаточно длительного времени действия в крови остается активный инсулин, в то время как глюкоза пищи уже вся усвоилась. В этом случае может развиться состояние гипогликемии, о которой я подробно говорила в статье “Низкий сахар в крови – гипогликемия”. Что же тогда делать? Именно поэтому рекомендуют всем людям, которые используют инсулин короткого действия, рекомендуют организовывать перекусы через 2-3 часа, т. е. подкидывать еще немного топлива в виде углеводов.

Для каждого человека размер перекуса индивидуален, и, сколько нужно съесть хлебных единиц или углеводов, чтобы не вызвать ни гипогликемии, ни повышения сахара, подбирается методом проб и ошибок. Как правило, в период подбора дозы нужно есть одно и то же, и уровень физической активности также должен быть одинаковым.

Но к чему же нам такой неудобный инсулин? Не беритесь судить строго, ведь и этому инсулину есть прекрасное применение. Об этом мало кто говорит, но я все же обмолвлюсь, а позже напишу уже полноценную статью. Дело в том, что в нашем с вами организме все поступаемые белки и жиры могут трансформироваться в углеводы, а значит, повышать уровень глюкозы.

На эту трансформацию нужно время, и может пройти 4-6 часов, пока синтезируются углеводы из белка и жира. К этому моменту действие ультракороткого давно закончится, а в обязанности базового инсулина снижение уровня глюкозы не входит. Выходит, что полученная глюкоза будет “болтаться” без дела, но на помощь приходит инсулин короткого действия, который пристроит эту глюкозу в клетки.

У детей с сахарным диабетом 1 типа этот процесс образования глюкозы из неуглеводов, который, кстати, называется глюконеогенез, слабо выражен и поэтому часто не требует дополнительной дозы инсулина.

А вот у взрослого человека глюконеогенез может подпортить картину идеальных сахаров, но степень выраженности опять же индивидуальна. Как рассчитывать дозу инсулина на белки и жиры, я научу как-нибудь в следующей статье.

На картинке изображен график действия аналога ультракороткого действия и простого короткого инсулина. Как видите, аналог инсулина имеет более выраженный пик  и короткий период действия.

Препараты средней продолжительности действия

Инсулины средней продолжительности действия используются в качестве базового инсулина, т. е. с помощью них поддерживается нормальный уровень сахара  между приемами пищи днем и в ночное время суток, ведь даже без поступления углеводов глюкоза поступает в кровь из печени, где она хранится в виде гликогена. В статье “Как подобрать инсулин продленного действия?” я очень подробно рассказываю, для чего это нужно организму, очень рекомендую прочитать.

Препараты средней продолжительности действия, к сожалению, не могут покрывать потребность в инсулине таточно выраженный пик действия, поэтому нужно быть внимательным и не допускать развития гипогликемии, что достигается перекусом в момент пика.

Хумулин НПХ, Протафан, Инсуман Базал и прочие подобные им инсулины мутные. Остальные виды инсулинов абсолютно прозрачные. Перед уколом нужно, не взбалтывая, покатать картридж или  флакон между ладонями несколько раз, чтобы мутность стала однородной. Встряхивать не рекомендуется, поскольку тогда образуется пена и это может помешать точному набору дозы. Мутность обеспечивается входящим в состав веществом, который препятствуют быстрому всасыванию.

Длительность действия препарата зависит от дозы, а также от места укола. Чем больше доза, тем дольше работает Хумулин  НПХ, например. Поэтому в таблице выше такой разброс во времени. Место инъекции также имеет принципиальное значение. Нужно помнить, что быстрее всего инсулин всасывается при уколе в кожу живота, затем по скорости начала действия идут руки, ягодицы и бедра. Но и тут есть одно но… если после укола предполагается интенсивная мышечная работа зоны инъекции, то из  нее инсулин всосется быстрее, чем обычно. Например, если вы укололи в бедро, а затем у вас тренировка с бегом, то нужно ожидать, что препарат подействует быстрее обычного.

Препараты аналогов инсулина длительного действия

Препараты аналогов инсулина длительного действия также являются базовыми для поддержания в норме уровеня глюкозы в крови вне приема пищи. Отличием этих препаратов от вышеописанных является то, что они  не имеют пика действия, или же он очень незначителен и при правильном подборе дозы не вызовает состояние гипогликемии.

Единственными представителями этой группы препаратов являются Лантус и Левемир. Каждый из них является уникальным и имеет свои особенности, в отличие от ультракоротких, которые по своему эффекту между собой практически не отличаются. Лантус является единственным на сегодняшний день инсулином суточного действия. Его работа может продолжаться более суток, до 30 часов, и конечно, требуется всего одна инъекция в день.

Кроме этого, Лантус не имеет пиков действия, поэтому не может вызвать гипогликемию в случае правильно подобранной дозировки. Разворачивая свое действие, Лантус максимально повторяет нормальную работу поджелудочной железы, что очень важно для пациентов с сахарным диабетом, которые имеют дефицит гормона.

На картинке показан график, как работают Лантус и инсулин среднего времени действия, например, Хумулин НПХ. Как видите, у Лантуса нет пика, в отличие от Хумулина НПХ, а также Лантус в течение 24 часов держит глюкозу на одном уровне.

Левемир открыт сравнительно недавно. Он имеет меньшее время действия, чем Лантус. Эффект Левемира дозозависимый, это значит, что чем больше доза, тем дольше он работает. Поскольку у детей сравнительно небольшая потребность в базальном инсулине, то и доза Левемира невелика, а потому приходится его делать 2 раза в день, т. к. до суток не дотягивает.

Также этот препарат имеет невыраженный пик действия, обычно он развивается через 6-7 часов работы инсулина. Как правило, не вызывает серьезных гипогликемий. Этот препарат очень часто рекомендуют детям, а Лантус назначают уже взрослым пациентам, но возможны и другие варианты, конечно.

А здесь на картинке нарисован график работы двух проленных инсулинов – лантуса и левемира. По моему мнению, не бывает плохих инсулинов, я имею в виду — будь то короткий или ультракороткий, поскольку скомпенсироваться можно практически на любых инсулинах, и бывает так, что в одной ситуации нужно использовать ультракороткий, а не короткий, а в другой ситуации больше подойдут средней продолжительности действия, чем аналоги длительного действия.

А сейчас на рынок вышел новый инсулин сверхдлинного действия, который называется Тресиба, действующее вещество которого деглюдек. Читайте подробнее об инсулине Тресиба здесь.

ВНИМАНИЕ! Забыла сказать одну очень важную вещь – смешивать базальные и болюсные инсулины в одном шприце категорически нельзя.

В диабете нет готовых рецептов, у каждого свой диабет, и подход должен быть индивидуальным. Разве имеет принципиальное значение, какой инсулин использовать, если компенсация идеальная и нет осложнений? Как вы считаете? С нетерпением жду ваших комментариев по теме этой статьи. Она получилась, конечно, просто огромной, но мне не хотелось делить ее на две части, чтобы не потерялся смысл.

Осталось рассказать вам о комбинированных препаратах инсулина, так называемых миксах, но это у же будет в следующей статье.

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева