Диабетическая ретинопатия – поражение глаз при диабете

Диабетическая ретинопатия, как ее называют врачи, является одним из многочисленных осложнений сахарного диабета. Как предотвратить и что делать, когда уже развилась диабетическая ретинопатия? Ответ вы найдете в данной статье.

Данное осложнение поражает людей со всеми типами сахарного диабета. Различие состоит в том, как быстро эти осложнения наступают, а это происходит у всех по-разному. Но закономерность все-таки существует.

Как часто развивается диабетическая ретинопатия (ДР)

Исследователи, как правило, берут отсчет от начала развития заболевания. Если в случае с сахарным диабетом 1 типа все ясно и понятно, то диагноз “Сахарный диабет 2 типа” невозможно поставить сразу же после его начала, поэтому можно только гадать, сколько человек “ходил” с высоким уровнем сахара. Но все же в случае с сахарным диабетом 2 типа ученые выяснили, что ретинопатия в любой стадии обнаруживается у 20-30 % пациентов на момент постановки диагноза.

Проанализировав некоторые данные, ученые установили, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа диабетическая ретинопатия развивается через 7 лет после начала заболевания (не путать со временем постановки диагноза). Таким образом, через 10-15 лет от начала заболевания частота развития ретинопатии достигает 60-80 %, а через 20-25 лет — до 80-95 %. Как оказалось, совсем нередкое осложнение, верно?

Как же дело обстоит с детьми и подростками? По данным различных авторов, в первые годы ретинопатия развивается редко. Осложнение может начаться через 5 лет от начала заболевания. Итак, частота любой стадии ДР составляет:

• при длительности диабета до 5 лет — 5-20 %
• при длительности диабета 10-15 лет — 70-80 %
• при длительности диабета более 20 лет — 97 %

При длительности заболевания более 35-40 лет, если ретинопатия еще не развилась, то вероятность ее развития невелика. Это может быть связано с наличием протективных факторов, возможно, генетических, от патологического токсического воздействия на сетчатку.

Европейские ученые ранее не включали детей до 12 лет в группу повышенного риска по развитию ДР, но исследование Эндокринологического научного центра РАМН, которое проводилось с применением ультрасовременной аппаратуры, выявило ранние изменения на глазном дне у детей. Таким образом, российские ученые предлагают немного другую статистику. Диабетическая ретинопатия на ранней стадии развивается при:

• длительности сахарного диабета до 5 лет в 13 % случаев
• длительности сахарного диабета 10-15  лет в 26 % случаев
• длительности сахарного диабета более 15  лет в 44,5 % случаев

А частота самой последней (пролиферативной стадии) у этой категории детей составила 1,1 %. Но ученые тут же дают оговорку, что в исследовании участвовали дети с крайне неудовлетворительной компенсацией. У 86 % из них общий гликированный гемоглобин составил более 10 %. Поэтому ученые указывают на ключевую роль в хорошей компенсации сахарного диабета, которая обуславливает частоту и темпы развития данного осложнения.

В результате самого крупного исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), которое переводится как “исследование по контролю диабета и его осложнений”, проводившегося с 1982 по 1992 год, достоверно доказано, что при повышении уровня HbA1c на каждый 1 % риск развития ретинопатии увеличивается на 50 %. И наоборот, на каждый сниженный 1 % HbA1c риск прогрессирования ДР снижается на 43-45 %. Риск развития конечной стадии поражения глаз на 22 % выше у лиц с гликированным гемоглобином более 10 %.

Еще хочу заметить тот факт, что не только показатель HbA1c играет роль в прогнозировании развития данного осложнения. Напомню, что данный показатель отражает среднесуточный уровень глюкозы на протяжении 3 месяцев, при этом колебания уровня сахара в течение суток могут быть существенными. Оптимальными колебаниями уровней сахара считаются уровни с разницей не более 5 ммоль/л. Ученые полагают, что даже если гликированный гемоглобин будет нормальным, а колебания будут напоминать качели, то осложнений не избежать. Оптимальными колебаниями считаются от 3,5 ммоль/л до 7,0 ммоль/л.

И еще немаловажный нюанс. Люди, имеющие высокий гликированный гемоглобин и решившие начать активную компенсацию сахарного диабета, желающие достигнуть нормальных величин в короткий срок, также находятся в группе риска по прогрессированию ретинопатии. Поэтому рекомендуется плавное снижение данного показателя, не быстрее 1 % в год, а иначе можно остаться слепцом при нормальных сахарах. Многие врачи этого не знают, а потому яростно начинают снижать уровень глюкозы пациента. Поэтому я обращаюсь к вам, дорогие читатели, будьте осторожны, выскажите врачу свои опасения, уверена, что думающий врач прислушается к вашим словам.

Также замечено, что развитие и прогрессирование заболевания усугубляется при частых гипогликемических состояниях. Т. е. нужно стараться избегать резкого падения сахара, чтобы не запустить развитие этого серьезного осложнения сахарного диабета. Но данный факт ни в коем случае не должен быть оправданием существования на постоянно повышенных сахарах, поскольку в таком случае осложнение развивается еще быстрее. Ищите “золотую середину”, друзья.

И последнее. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа очень часто гипертоническая болезнь является бессменным спутником. Хочу вам напомнить, что повышенное артериальное давление само по себе вызывает изменения на глазном дне, а в сочетании с сахарным диабетом эти изменения прогрессируют еще быстрее. Поэтому для таких пациентов установлены целевые цифры артериального давления — 130/80 мм рт ст.

Как проявляет себя диабетическая ретинопатия

Я не стану морить вас механизмом развития данной патологии, поскольку и без того ожидается масса информации. Расскажу только то, с чем вы реально можете столкнуться и что вы обязаны сами знать.

В настоящее время используется единственная классификация ретинопатии по стадиям развития. Диабетическую ретинопатию разделяют на:

1. непролиферативную – 1 стадия
2. препролиферативную – 2 стадия
3. пролиферативную – 3 стадия

Хроническое повышение уровня глюкозы в крови приводит к повреждению стенок сосудов сетчатки – микроангиопатии. Стенки сосудов становятся хрупкими, и в скором времени они закупориваются (облитерируются), что вызывает ишемию сетчатки. Вследствие этих изменений происходят кровоизлияния в сетчатке, образование твердых и мягких экссудативных очагов, отек сетчатки, а затем – образование новых сосудов (неоваскуляризация).

Непролиферативная ретинопатия

Как правило, на этой стадии нет никаких клинических признаков в виде снижения остроты зрения и пр. Все изменения диагностируются на глазном дне во время осмотра окулистом на расширенном зрачке, возможно также аппаратное исследование.

Итак, что вы можете прочитать в заключении осмотра окулиста? На начальной стадии непролиферативной ретинопатии видны микроаневризмы (выпячивания стенки сосуда), геморрагии (кровоизлияния), расширение капилляров, твердые экссудативные очаги. Если не принять соответствующих мер, ситуация будет прогрессировать: увеличится число очагов кровоизлияний и твердых очагов, произойдет отек сетчатки и зрительного нерва. Дальнейшее прогрессирование отека сетчатки может привести к ее отслойке, что клинически выражается в резком снижении остроты зрения.

Препролиферативная ретинопатия

На данной стадии происходит все то, что происходило в первой, только добавляется возникновение мягких экссудатов, а также капилляры имеют неравномерный калибр.

Пролиферативная ретинопатия

Пролиферативная ретинопатия уже может сопровождаться субъективными и объективными клиническими симптомами в виде снижения остроты зрения, появления кругов или пятен перед глазами и пр. Эта стадия отличается от остальных тем, что именно в это время начинают образовываться новые сосуды, чтобы улучшить питание сетчатки. Только эти новообразованные сосуды растут не там, где нужно, и нередко они являются источниками серьезных кровотечений в пространство перед сетчаткой или стекловидное тело.

В результате этих изменений внутри глаза начинает образовываться фиброзная ткань, та же, что образует рубцы на коже. И вследствие этого образуются тяжи, которые могут вызвать тракционную отслойку сетчатки, что приводит к потере зрения.

Диагностика диабетической ретинопатии

Предполагается скрининговое исследование для раннего выявления данного осложнения при сахарном диабете. Обязательному офтальмологическому осмотру подлежат:

• Пациенты с СД 1 типа при длительности диабета более 3 лет.
• Все дети вне зависимости от возраста и стажа диабета.
• Пациенты с СД 2 типа вне зависимости от длительности заболевания.

На приеме у окулиста проводят наружный осмотр глаз, определяют остроту зрения, делают офтальмоскопию с расширением зрачка, по возможности фотографировают глазное дно. Если признаков ДР не обнаруживается, то обследование проводят ежегодно. При наличии любой стадии ретинопатии обследование – 1 раз в квартал. Допускается осмотр на начальной стадии непролиферативной ретинопатии 1 раз в 6 месяцев.

Если окулист посчитает нужным, то назначает дополнительные аппаратные методы исследования. Но поскольку я не окулист, а дальше материал имеет строго специализированный характер, то на этом позволю себе остановиться.

Профилактика и лечение

Наконец мы подошли, пожалуй, к самому важному разделу данной статьи. Профилактика разделяется на 2 этапа: первичная профилактика (когда ДР еще нет) и вторичная профилактика (когда нужно остановить дальнейшее прогрессирование ДР).

Как уже было сказано, ведущей ролью в профилактике обоих этапов является нормализация углеводного обмена, т. е. поддержание глюкозы на оптимальном уровне (3,5-7,0 ммоль/л). Плюс все то, что я говорила выше.

Лечение (в основном лазерное) уже развившейся диабетической ретинопатии в основном заключается в различных методах фотокоагуляции. Но наиболее эффективно лечение на самых начальных стадиях. В этом случае стабилизировать процесс удается в 85-95 % случаев. Когда имеются уже грубые нарушения, лазеротерапия помогает мало, поэтому используют криокоагуляцию.

При кровоизлиянии в стекловидное тело производят его удаление, потому что если его оставить, то на месте кровоизлияния начнут образовываться фиброзные тяжи, о которых я говорила выше. Чтобы восстановить полость стекловидного тела, используют силиконовое масло, но некоторые ученые против этого, потому что длительное пребывание силикона внутри глаза может привести к формированию катаракты или глаукомы.

Что по поводу различных препаратов, которые назначаются при выявлении данной патологии, то в настоящее время нет доказательств их эффективности. Поэтому различные БАД с черникой, трентал и прочие “сосудистые” средства для лечения диабетической ретинопатии не стоят вашего внимания и денег. Лучше потратьте их на тест-полоски для частого самоконтроля, да на эффективные сахароснижающие средства или на пропуск в фитнесс-клуб. Кстати, касательно спорта: я  не уверена, но при тяжелых поражениях глаз тяжелые физ. нагрузки противопоказаны. Лучше посоветуйтесь с окулистом. Также советую прочитать статью о том, как нужно лечить сахарный диабет второго типа, чтобы не развивались эти осложнения.

На этом у меня все. Подписывайтесь на обновления блога, чтобы получать новые статьи прямо себе на почту. Итак, какой вывод я сделала для себя и моего ребенка: нужно продолжать компенсировать углеводный обмен, но уходить от низких сахаров, а также стараться уменьшать суточные колебания, регулярно осматриваться у окулиста и не напрягаться, ведь имеется небольшой процент людей, у которых даже на идеальных сахарах может развиться  ДР, а потому идеал в этом плане – это прямая дорога в психушку. Стараюсь избавляться от перфекционизма и давать ребенку больше свободы, а то, кажется, я его начинаю душить своей опекой и контролем, а это в дальнейшем может сыграть недобрую шутку. Теперь точно все. С радостью отвечу на ваши вопросы.