Диабетическая нефропатия или как сохранить почки при диабете

Диабетическая нефропатия — одно из многочисленных осложнений сахарного диабета, которые я перечисляла в статье “Осложнения сахарного диабета не зависят от типа”. Насколько опасна диабетическая нефропатия? На этот и другие вопросы вы узнаете ответы, прочитав статью до конца. Доброго всем времени суток!

Как я уже неоднократно говорила, самое опасное — не сам факт диабета, а его осложнения, потому что именно они приводят к инвалидности и ранней смерти. Я также говорила в своих предыдущих статьях, и не устану повторять, что тяжесть и скорость развития осложнений полностью зависят от самого пациента или от ухаживающего родственника, если это ребенок. Хорошо скомпенсированный сахарный диабет — это когда уровень сахара крови натощак не превышает 6,0 ммоль/л, а через 2 часа не выше 7,8 ммоль/л, и при этом разница колебаний уровня глюкозы в течение суток не должна превышать 5 ммоль/л. В этом случае развитие осложнений откладывается  на долгий срок, а вы наслаждаетесь жизнью и не имеете проблем.

Но не всегда удается скомпенсировать заболевание, и осложнения не заставляют себя ждать. Одним из органов-мишеней при сахарном диабете являются почки. Ведь организм избавляется от лишней глюкозы путем выведения ее через почки с мочой. Кстати, еще в древнем Египте и древней Греции врачи ставили диагноз, пробуя на вкус мочу больного человека, при диабете она имела сладкий вкус.

Существует определенный предел повышения уровня глюкозы в крови (почечный порог), доходя до которого в моче начинает определяться сахар. У каждого человека это порог индивидуален, но в среднем эта цифра считается 9 ммоль/л. Когда переваливает за этот уровень, почки не в состоянии всасывать глюкозу обратно, потому что ее становится очень много и она появляется во вторичной моче человека. К слову скажу, что почки сначала образовывают первичную мочу, количество которой в несколько раз больше той, что выделяет человек в сутки. Через сложную систему канальцев,часть этой первичной мочи, в которой находится глюкоза (в норме), всасывается обратно (вместе с глюкозой), и остается та часть, которую вы видите каждый день в туалете.

Когда глюкозы слишком много, то почки так и всасывают столько сколько нужно, а избыток выводится. При этом избыток глюкозы тянет за собой воду, поэтому пациенты с сахарным диабетом много выделяют много мочи по сравнению со здоровым человеком. Но повышенное мочеиспускание характерно для некомпенсированного диабета. Те, кто держит свой уровень сахара в норме, выделяют мочи столько же, сколько и здоровый человек, если, конечно, нет какой-нибудь сопутствующей патологии.

Как я уже упомянула, почечный порог у каждого свой, но в общем приходится на 9 ммоль/л. Если почечный порог снижается, т. е. сахар в крови появляется уже при более низких значениях, то это означает, что имеются серьезные проблемы с почками. Как правило, снижение почечного порога для глюкозы характерно для почечной недостаточности.

Избыток глюкозы в моче оказывает токсическое действие на почечные канальцы, приводя к их склерозу. Кроме этого, возникает внутриклубочковая гипертензия, а также артериальная гипертензия, которая часто встречается при СД 2 типа, тоже оказывает свое отрицательное влияние. Все вместе эти факторы приводят к неминуемой почечной недостаточности, которая требует пересадки почки.

Стадии развития диабетической нефропатии (ДН)

В нашей стране принята следующая классификация диабетической нефропатии:

• Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии.
• Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии с сохраненной фильтрационной функцией почек.
• Диабетическая нефропатия, стадия хронической почечной недостаточности.

Но во всем мире принята несколько иная классификация, которая включает в себя доклиническую стадию, т. е. самые ранние нарушения в почках. Вот эта классификация с объяснением каждой стадии:

• Гиперфункция почек (гиперфильтрация, гиперперфузия, гипертрофия почек, нормоальбуминурия до  30 мг/сут).
• Начинающаяся ДН (микроальбуминурия 30-300 мг/сут, нормальная или умеренно повышенная скорость клубочковой фильтрации).
• Выраженная ДН (протеинурия, т. е. сахар виден в обычном общем анализе мочи, артериальная гипертензия, снижение скорости клубочковой фильтрации, склероз 50-75 % клубочков).
• Уремия или почечная недостаточность (снижение  скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин., тотальный гломерулосклероз).

Немногие знают, что на самом начальном этапе развития осложнение еще обратимо, даже на стадии микроальбуминурии можно вернуть время вспять, но если обнаружилась стадия протеинурии, то процесс необратим. Единственное, что можно сделать, так это остановить на данном этапе, чтобы не было прогрессирования осложнения.

А что нужно делать, чтобы обратить изменения и остановить прогрессирование? Правильно, нужно нормализовать уровень сахара прежде всего, и еще кое-что, о чем я буду говорить в абзаце про лечение ДН.

Диагностика диабетической нефропатии

На начальном этапе данное осложнение не имеет клинических проявлений, а поэтому не замечается самим пациентом. Когда имеется массивная потеря белка (протеинурия), могут возникнуть безбелковые отеки, повышение артериального давления. Я думаю, что стало  понятно, почему нужно регулярно следить за функцией почек.

В качестве скрининга всем пациентам назначается анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ). Не путайте данный анализ с общим анализом мочи, этот метод не способен выявить “маленькие” белки, которые в первую очередь проскакивают через базальную мембрану клубочков. Когда в общем анализе мочи появляется белок, то это значит, что происходит потеря “крупных” белков (альбуминов) и базальная мембрана уже похожа на решето с крупными дырками.

Итак, тест на МАУ можно делать дома и в лаборатории. Чтобы измерить в домашних условиях нужно приобрести специальные тест-полоски “Микраль-тест”, подобные тест-полоскам для определения в моче уровня сахара и кетоновых тел. По изменению цвета тест-полоски вы узнаете о количестве микроальбумина в моче.

Если вы обнаружили микроальбуминурию, то рекомендуется пересдать анализ в лаборатории, чтобы выявить конкретные цифры. Обычно сдают суточную мочу на МАУ, но в некоторых рекомендациях пишут, что достаточно сдать утреннюю порцию мочи. Микроальбуминурией считается обнаружение белка в диапазоне 30-300 мг/сут., если собиралась суточная моча, и выявление в утренней порции мочи белка в диапазоне 20-200 мг/л свидетельствует о МАУ. Но однократное обнаружение микроальбумина в моче вовсе не значит, что начинается ДН.

Повышение белка в моче может быть и при других состояниях, не связанных с сахарным диабетом, например:

• при большом употреблении белка
• после тяжелой физической нагрузки
• на фоне высокой температуры
• на фоне мочевой инфекции
• при беременности

Поэтому в случае обнаружения МАУ рекомендуется пересдать еще 2-3 раза в течение месяца.

Кому и когда показано проведение анализа на МАУ

Исследование мочи на микроальбуминурию проводят, когда еще не обнаруживается белок в общем анализе мочи, т. е. когда нет явной протеинурии. Анализ назначается в следующих случаях:

• Всем пациентам с СД 1 типа старше 18 лет, начиная с 5-го года после дебюта заболевания. Проводится 1 раз в год.
• Детям с СД 1 типа вне зависимости от длительности заболевания. Проводится 1 раз в год.
• Всем пациентам с СД 2 типа вне зависимости от длительности заболевания. Проводится 1 раз в 6 месяцев.

При выявлении микроальбуминурии сначала следует удостовериться, что на анализ не повлияли факторы, о которых шла речь выше. При выявлении микроальбуминурии у пациентов с длительностью сахарного диабета более 5-10 лет диагноз диабетической нефропатии, как правило, не вызывает сомнений, если, конечно, нет других заболеваний почек.

 Что дальше

Если микропротеинурия не выявлена, то вы ничего не предпринимаете, кроме того, что по-прежнему следите за уровнем глюкозы в крови. Если же микроальбуминурия подтвердилась, то наравне с рекомендациями о компенсации нужно начинать определенное лечение, о чем я скажу чуть позже.

Если же у вас обнаруживается уже протеинурия, т. е. появляется белок в общем анализе мочи, то анализ рекомендуется повторить еще 2 раза. В случае сохранения протеинурии необходимо дальнейшее исследование функции почек. Для этого исследуются креатинин крови, скорость клубочковой фильтрации, уровень артериального давления. Проба, определяющая фильтрационную функцию почек, называется пробой Реберга.

Как сдается проба Реберга?

Собирается суточная моча (в 6:00 ночная моча сливается в унитаз, на протяжении всего дня и ночи до 6:00 следующего утра моча собирается в отдельную емкость; подсчитывается количество собранной мочи, она перемешивается и отливается около 100 мл в отдельную баночку, которая относится в лабораторию). В лаборатории вы сдаете кровь из вены и сообщаете количество мочи за сутки.

Снижение скорости клубочковой фильтрации говорит о прогрессировании ДН и скором развитии почечной недостаточности. Повышение скорости клубочковой фильтрации говорит о начальных изменениях в почках, которые могут быть обратимы. После всего обследования по показаниям проводится лечение.

Но должна сказать, что пробу Реберга сейчас мало используют, а на ее место пришли другие более точные формулы для расчета, например, формула MDRD. Для детей используется формула Шварца. Ниже я привожу картинку на которой изображены самые современные формулы для расчета СКФ.

Считается, что формула MDRD наиболее точнее, чем формула Кокрофта-Голта. Нормальными значениями СКФ считается в среднем 80-120 мл/мин. Показания СКФ ниже 60 мл/мин свидетельствуют о почечной недостаточности, когда начинают увеличиваться показатели креатинина и мочевины крови. В интернете имеются сервисы, где вы можете рассчитать СКФ, просто подставив свои значения, например, на этом сервисе.

Можно ли еще раньше обнаружить “заинтересованность” почек

Да, можно. В самом начале я говорила, что имеются отчетливые признаки самых первых изменений в почках, которые можно подтвердить лабораторно и о которых часто забывают врачи. Гиперфильтрация может указывать, что в почке начинается патологический процесс. Гиперфильтрация, т. е. скорость клубочковой фильтрации, ее еще называют клиренсом креатинина, всегда присутствует на начальном этапе диабетической нефропатии.

Повышение СКФ более 120 мл/мин может указывать на проявление данного осложнения, но не всегда. Следует учитывать, что скорость фильтрации может увеличиваться от физической активности, чрезмерного потребления жидкости и пр. Поэтому лучше пересдать анализы еще раз через некоторое время.

Лечение диабетической нефропатии

Вот мы и добрались до самого важного в данной статье. Что же делать, когда нефропатия есть. Прежде всего нормализовать уровень глюкозы, потому что если этого не сделать, то лечение будет впустую. Второе, что нужно делать, – это держать под контролем артериальное давление, а если оно в норме, периодически его контролировать. Целевое давление должно быть не более 130/80 мм рт. ст.

Эти два постулата профилактики и лечения ДН рекомендуются в любой стадии заболевания. Далее в зависимости от стадии в рекомендации будут добавляться новые пункты. Итак, при стойкой микропротеинурии рекомендован длительный прием ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл и другие “прилы”). Ингибиторы АПФ – это антигипертензивные препараты, но в маленьких дозах они не оказывают эффекта снижения давления, но зато у них сохраняется выраженный ангиопротекторный эффект. Препараты из этой группы оказывают положительное действие на внутреннюю стенку сосудов, в том числе и сосудов почек, а потому благодаря им происходит обратное развитие патологических процессов в стенке сосудов.

Другим препаратом, который рекомендуют при диабетической нефропатии, является сулодексид (Вессел Ду Ф). Он также оказывает положительное влияние на микроциркуляторное русло почек. На данной стадии этих препаратов достаточно и ограничений в питании нет.

На стадии протеинурии помимо предыдущих рекомендаций добавляются ограничение в потреблении белка и коррекция повышенного содержания липидов крови.

На стадии хронической почечной недостаточности проводится коррекция фосфорно-кальциевого обмена, потому что идет потеря кальция с развитием остеопороза, а также коррекция анемии препаратами железа. В терминальной стадии таким пациентам проводят гемодиализ или же трансплантацию почки.

На этом у меня все. Берегите себя и свои почки. Подписывайтесь на обновления блога и будьте в курсе.